泌尿系結核是繼發(fā)于全身其他部位的結核病灶，其中最主要的是腎結核。在泌尿系結核中腎結核是最為常見、最先發(fā)生，以后由腎臟蔓延至整個泌尿系統(tǒng)。因此腎結核實際上具有代表著泌尿系結核的意義。

一、發(fā)病機理

腎結核的病原菌主要是來自肺結核，也可來自骨關節(jié)結核、腸結核等其他器官結核。結核桿菌傳播至腎臟的途徑有四：

①血行播散：是最主要的感染途徑。結核桿菌從肺部結核病灶中侵入血流而播散到腎臟。

②尿路感染：實際上是結核桿菌在泌尿系統(tǒng)內的蔓延擴散。為一側尿路發(fā)生結核病變后，結核桿菌由下尿跟回流上升傳至另一側腎臟；

③淋巴感染：為全身的結核病灶或淋巴結核病灶的結核桿菌通過淋巴道播散到腎臟。

④直接蔓延：是在腎臟附近的器官如脊柱、腸的結核病灶直接擴散蔓延累及腎臟。

病理改變

腎結核的病理變化與機體內其他器官的結核病變相同，可分為：①結節(jié)型；②潰瘍空洞型；③纖維鈣化型。

臨床期腎結核的病理變化為腎小球內的粟粒樣結核結節(jié)逐漸擴展到腎乳頭處潰破，以后累及腎盞粘膜，形成不規(guī)則潰瘍，病變通過腎盞、腎盂直接向遠處蔓延或者結核桿菌由腎臟的淋巴管道擴散至全部腎臟。

腎結核病變直接向下蔓延或者病灶中結核桿菌經(jīng)尿液播散可累及輸尿管粘膜、粘膜下層甚至肌層引起結核結節(jié)、干酪樣壞死及潰瘍。繼之發(fā)生纖維組織增生，導致輸尿管腔部分閉鎖，粗細不均，內腔粗糙不平。

臨床期腎結核階段結核侵及輸尿管而管腔通暢尚未閉塞時期，結核病變的直接蔓延或結核桿菌在膀胱內接觸播散，均可導致膀胱結核的發(fā)生。最初引起的是粘膜充血水腫，以后形成結核結節(jié)或潰瘍，這種膀胱的早期病變常如病變發(fā)展，可侵入肌層，造成膀胱組織纖維化，使膀胱壁收縮失去彈性，容量減少，最后形成膀胱攣縮，并累及對側輸尿管和腎臟形成擴張積水。

二、臨床表現(xiàn)及診斷要點

腎結核多在成年人發(fā)生，男性的發(fā)病數(shù)略高于女性。腎結核的臨床表現(xiàn)與病變侵犯的部位及組織損害的程度有所不同。病變初期局限于腎臟的某一部分則臨床癥狀甚少，僅在體驗尿液時有異常發(fā)現(xiàn)。尿中可找到結核桿菌。當結核從腎臟而影響膀胱，造成膀胱結核時，則有一系列的癥狀出現(xiàn)，病變主要在腎臟而臨床表現(xiàn)主要在膀胱，其主要表現(xiàn)有：

1、尿頻和尿痛：尿頻是常見的最早出現(xiàn)的癥狀，開始為結核菌及膿尿刺激膀胱黏膜所致；不久膀胱繼發(fā)結核形成潰瘍，尿頻加重，并出現(xiàn)尿痛和尿急；以后膀胱攣縮，心潮尿頻更加嚴重，甚至出現(xiàn)尿失禁。

2、血尿和膿尿：結核潰瘍出血，可出現(xiàn)肉眼血尿或鏡下血尿，多為終末血尿，病情嚴重時也可為全程血尿。病腎排出干酪樣物，可引起膿尿，呈淘米水樣，鏡檢見大量膿細胞。

3、腎區(qū)疼痛和腫塊：結核病變侵及腎被膜時，可出現(xiàn)腎區(qū)鈍痛；干酪樣物阻塞輸尿管時，可出現(xiàn)絞痛；腎結核形成膿腎或輸尿管結核導致腎積水時，可出現(xiàn)腫塊。

4全身癥狀：晚期可有結核中毒癥狀，如食欲減退、消瘦、乏力、盜汗、低熱等。雙側腎結核或單側腎結核伴對側腎積水時，可出現(xiàn)慢性腎衰竭癥狀。

診斷

腎結核的病變過程非常緩慢，在臨床表現(xiàn)是膀胱刺激癥狀為主。因此對腎結核的診斷，是以膀胱炎的癥狀（尿頻、尿急、尿痛）為線索。除有引起膀胱炎的明顯原因外，都應考慮腎結核的可能，必需作進一步的系統(tǒng)性檢查。

1、尿檢查

（1）  尿中可有蛋白、膿細胞及紅細胞。（2）連續(xù)3日24小時尿沉淀物檢查，50%~70%的病人可找到抗酸桿菌。（3）80%~90%的病人尿結核桿菌培養(yǎng)陽性。

2、結核菌素試驗 結核菌素試驗是檢查人體有無受到結核桿菌感染的一種檢查方法，最常應用于肺結核病，但對全身其他器官的結核病變亦同樣有參考價值。

3、腎功能檢查 尿素氮、肌酐、尿酸測定：一側腎臟結核腎功能檢查并無影響，若一側嚴重腎結核，并累及對側腎臟或引起腎積水而造成能影響者則上述腎功能檢查可顯示增高。腎功能檢查雖然不是對腎結核的直接診斷指標，但對腎結核病人作出處理非常重要的參考價值，故必須常規(guī)進行。

4、膀胱鏡檢查 膀胱鏡檢查是腎結核的重要診斷手段，可以直接看到膀胱內的典型結核變化而確立診斷。早期膀胱結核可見膀胱粘膜有充血水腫及結核結節(jié)，病變范圍多圍繞在腎臟病變的同側輸尿管口周圍，以后向膀胱三角區(qū)和其他部位蔓延。較嚴重的膀胱結核可見粘膜廣泛充血水腫，有結核結節(jié)和潰瘍，輸尿管口向上回縮呈洞穴樣變化。在膀胱鏡檢查的同時還可作兩側逆行插管，收集兩側腎盂尿液進行鏡檢和結核菌培養(yǎng)。在逆行插管后還可以在雙側輸尿管導管內注入造影劑（12.5%碘化鈉或泛影葡胺）進行逆行腎盂造影，以明確病變的性質，發(fā)生的部位和嚴重程度。

5、X線檢查 X線檢查是結核的主要診斷方法，X線表現(xiàn)出典型的結核圖像即可確立腎結核的診斷。常規(guī)進行的X線檢查有以下幾種：

（1）  尿路平片 平片可同見腎外形增大或呈分葉狀?？娠@示腎結核片狀、云絮狀或斑塊狀鈣化灶。

（2）  靜脈尿路造影 由于造影劑是從腎臟分泌后顯示尿路系統(tǒng)，因此這種造影方法除可以明確腎臟病變外，還可以了解腎臟功能。典型的結核表現(xiàn)可見腎實質破壞。局限在腎乳頭和腎小盞的病變?yōu)檫吘壝?，不整齊，如蟲蛀樣變，或其漏斗部由于炎癥病變或疤痕收縮，使小盞變形、縮小或消失。如病變廣泛，可見腎盞完全破壞，干酪壞死呈現(xiàn)邊緣不齊的“棉桃樣”結核性空洞。若全腎破壞，形成膿腎，腎功能喪失，則靜脈腎盂造影檢查時患者不顯影。輸尿管結核在X線造影可顯示管壁不規(guī)則，管腔粗細不勻，失去正常的柔軟彎曲度，呈現(xiàn)僵直索狀管道。

（3）  大劑量靜脈腎盂造影 如病人的總腎功能較差，一般的靜脈腎盂造影不能很好顯示腎臟情況，則可加大造影劑的用量進行大劑量靜脈腎盂造影?？赡苁乖瓉盹@示不清的病變部位顯影清晰。

（4）  逆行腎盂造影 通過膀胱鏡檢查插入輸尿管導管到腎盂后，從導管內逆行注入造影劑至腎盂中攝取X線片，稱為逆行腎盂造影。對靜脈腎盂造影不能進行或顯影不滿意時適于進行，但不能像靜脈腎盂造影那樣，可了解腎功能的變化。

三、治療措施

腎結核繼發(fā)于全身性結核病，因此在治療上必須重視全身治療并結合局部病變情況全面考慮，才能收到比較滿意的效果。

（一） 全身治療

全身治療包括適當?shù)男菹⒑歪t(yī)療體育活動以及充分的營養(yǎng)和必要的藥物治療。

（二） 藥物治療

對于確診為腎結核的病人，無論其病變程度如何，無論是否需行外科手術，抗結核藥必須按一定方案進行服用?？菇Y核藥的選擇與聯(lián)合應用：目前認為異煙肼、利福平、吡嗪酰胺是抗結核的第一線藥物。一般采用異煙肼和利福平兩者聯(lián)合，或利福平與乙胺丁醇等三者聯(lián)合應用一。

在治療時必須堅持早期、聯(lián)合、足量、足期和規(guī)律用藥五項原則，才能取得最好的治療效果。國內外大都采用長程療法，持續(xù)服用18~24個月。最少要在1年以上。

（三） 手術治療

雖然抗結核藥治療在目前可以使大部分腎結核病人得以控制治愈，但是仍有一部分病人藥物不能奏效，而仍需進行手術治療。手術包括全腎切除、部分腎切除、腎病灶清除等幾種方式，需視病變的范圍、破壞程度和藥物治療的效應而選定。下面主要介紹全腎切除術。

1、適應證：①單側腎結核病灶破壞范圍較大在50%以上。②全腎結核性破壞腎功能已喪失。③結核性膿腎。④雙側腎結核，一側破壞嚴重，而另一側為極輕度結核，需將嚴重側切除，輕度病變側采用藥物治療。⑤自截鈣化灰泥腎。

2、腎切除術前、后的抗結核藥應用：由于腎結核是全身結核病的一部分，是繼發(fā)性的結核，更是泌尿系結核中的一部分，當腎切除術期間，可因手術的損傷使機體的抵抗力降低，致使腎結核以外的結核病灶造成活動或播散，因此在腎切除術前、后必須應用抗結核藥予以控制。

1）腎切除術前抗結核藥的術前準備：抗結核藥在手術前準備所選用的品種和藥用劑量，同一般抗結核治療相同。但在使用方法和使用時間上有所不同。如異煙肼100mg每日3次口服，利福平300mg每天2次口服，應用方法為每天應用，持續(xù)2周，而再手術。如果患者全身情況較差，或有其他器官結核，應酌情延長術前抗結核藥的準備，有時術前用藥可延長至3~4個月之久。術后仍需如此應用，直至術后體力恢復，約2周左右以后轉入常規(guī)的抗的抗結核治療。

2）腎切除術后抗結核藥的應用：就泌尿系結核而言，腎結核是其原發(fā)病灶，當病腎切除后，僅為將泌尿的原發(fā)病灶切除，術后仍有殘留的結核病變存在，這些殘留的輸尿管結核和膀胱結核或全身其他器官結核仍需要參照抗結核藥的選擇和長程或短程治療方案按期應用，直至泌尿系結核徹底控制而停藥。